Dia após dia, são reportados mais de 30.000 casos de brasileiros contaminados com a COVID-19, e em várias ocasiões a cifra diária de mortes já ultrapassou a marca de mil. O país tem ao todo quase 930 mil casos e mais de 45 mil mortes.
As ondas da pandemia moveram-se das camadas mais ricas da população para atingir com força os mais pobres, e das cidades costeiras para o interior, ameaçando aqueles que são mais vulneráveis e negligenciados – moradores de favelas, pessoas em situação de rua e comunidades indígenas e ribeirinhas.
O estado do Amazonas tem a maior taxa per capita de mortalidade por COVID-19. Ao chegar à capital, Manaus, no final de abril, nossas equipes se depararam com uma situação avassaladora nos hospitais. “Os quatro principais hospitais de Manaus estão lotados e as dedicadas equipes médicas trabalham com pacientes excepcionalmente doentes, que com frequência chegam muito tarde ou estão longe demais para serem salvos”, disse o dr. Bart Janssens, então coordenador de Emergências de MSF. “Uma elevada parcela dos pacientes que dão entrada nas unidades de terapia intensiva está morrendo e uma parte grande de médicos está ficando doente”. As taxas espantosas de mortalidade se devem ao crescente número de pessoas em estado muito grave que precisam de tratamento intensivo com oxigênio e à insuficiência de leitos e de equipes nas UTIs. Ao longo de várias semanas, centenas de pessoas ficaram mais e mais doentes em alas comuns de hospitais, aguardando pela liberação de um leito de UTI.
Em Tefé, cidade localizada a um dia e meio de viagem de barco pelo rio Amazonas, a 523 km de Manaus, médicos enfrentam uma situação ainda mais desafiadora. “Quando visitei a cidade na segunda quinzena de maio para avaliar a situação, a equipe de gestão do hospital me disse que quase todos os pacientes com COVID-19 que precisavam de cuidados intensivos haviam morrido”, disse Janssens. “Eles não tinham pessoal especializado suficiente para tratar os pacientes muito doentes que vinham chegando ao hospital”.
Taxas elevadas de mortalidade também estão sendo observadas no Rio de Janeiro, em São Paulo e, mais recentemente, em Boa Vista, capital de Roraima, estado que faz fronteira com a Venezuela.
A capacidade de responder localmente às necessidades está sendo gravemente afetada. Enfermeiros estão morrendo de COVID-19 no Brasil mais rapidamente do que em qualquer outro país do mundo, com o número de casos suspeitos e confirmados entre os profissionais saltando de 230, no início de abril, para 11 mil um mês depois, e quase 100 enfermeiros mortos em função da doença a cada mês . A testagem está sendo feita em um ritmo espantosamente lento, com o registro de 7.500 testes por milhão de pessoas, o que equivale a quase dez vezes menos que nos Estados Unidos (74.927 por milhão) e 12 vezes menos que em Portugal (95.680 por milhão). A situação é extremamente grave: o Brasil está apenas atrás dos Estados Unidos como país mais atingido no mundo, tanto no número total de casos quanto de mortes. Grupos vulneráveis e áreas negligenciadas, como a Amazônia, estão sofrendo o maior impacto da crise.
“Não é por acaso que o Brasil está sofrendo de forma tão aguda”, diz Ana de Lemos, diretora executiva de MSF-Brasil. “Sabemos há muito tempo que o Brasil é um país com enormes desigualdades, mas é como se a COVID-19 tivesse acendido um holofote que expõe, de maneira terrível, um sistema de saúde que sofre com desigualdades estruturais e com a exclusão de um grande número de pessoas pobres ou sem-teto e de regiões como a Amazônia, onde há décadas faltam investimentos adequados. Vemos esforços relevantes implementados nos níveis estaduais ou locais para lidar com a pandemia, mas também vemos um enorme desalinhamento nas diretrizes, nas políticas e na abordagem ampla entre o governo federal e as diferentes regiões. Isso dissemina confusão e serve para enfraquecer a resposta nacional – com declarações governamentais por vezes tratando as milhares de mortes de COVID-19 como simplesmente quaisquer outras fatalidades, ou mesmo com absoluto descaso”.
MSF deu início a seis ações emergenciais específicas em resposta à COVID-19: três projetos no Amazonas e um em Roraima, ambos estados da região amazônica; um no Rio de Janeiro e um em São Paulo. Algumas dessas iniciativas já estão bem estabelecidas, outras estão em fase inicial.
Complexidade e vulnerabilidade na Amazônia
A região amazônica do Brasil, vasta e povoada de forma esparsa por comunidades indígenas, é um lugar especialmente único – e vulnerável. A área tem sofrido há anos com a invasão da mineração, o desmatamento e a agricultura e com uma realidade crônica de investimentos deficientes na saúde. Quando a doença chegou, seu impacto desastroso não demorou a ficar evidente.
“A COVID-19 se move rapidamente e, por vezes, de forma imprevisível”, diz Brice de le Vingne, coordenador dos programas de MSF de resposta à COVID-19. “Mudamos o foco da nossa atenção de cidades próximas ao litoral do país para a grande cidade amazônica de Manaus quando começaram a surgir relatos de um grande número de casos e de sepultamentos coletivos. Naquele momento, a situação já estava em níveis alarmantes – e, com uma equipe reduzida, tivemos de identificar rapidamente onde poderíamos ajudar melhor”.
Em Manaus, a equipe de MSF começou a gerir 48 leitos, sendo 12 de UTI e uma ala de 36 leitos para pacientes em estado grave de COVID-19 no Hospital 28 de Agosto, para complementar a capacidade de tratamento da doença já existente no local, onde a equipe estava exausta após uma extenuante luta contra a doença. A equipe de MSF que atua no local inclui pessoal especializado em UTI, alguns com experiência prévia no tratamento de COVID-19 em outros países, e implantou novos protocolos para o tratamento não invasivo com oxigênio. Com isso, conseguiu oferecer um ambiente mais seguro para um melhor atendimento clínico. Desde que as atividades médicas começaram, em 28 de maio, as unidades de MSF têm estado com 80% ou mais de sua capacidade tomada. Embora seja ainda cedo para tirar conclusões, há bons sinais de que um número crescente de pacientes será curado com sucesso, mesmo que tenham sintomas muito graves.
Do lado de fora do hospital, Manaus é uma cidade movimentada, com quase 3 milhões de habitantes, onde há poucos sinais de cumprimento de recomendações referentes ao distanciamento físico. No comércio há muitos trabalhadores que chegam de outras localidades, o que faz desses lugares focos potenciais de transmissão do vírus. A cidade tem uma população indígena de cerca de 30 mil pessoas, com ao menos 30 etnias e cerca de 20 idiomas. Eles já têm historicamente um acesso mais precário ao sistema de saúde, que se agrava ainda mais numa situação de emergência, não sendo prioridade na maioria das ações de resposta quando a COVID-19 atingiu a cidade. Em parceria com a prefeitura, MSF gerencia um centro médico de isolamento para pacientes indígenas da etnia warao com sintomas leves de COVID-19. Essas pessoas vieram da Venezuela em busca de oportunidades econômicas e muitas delas moram em abrigos de Manaus há vários anos.
Há indicações de que o pico de transmissão em Manaus já pode ter ficado para trás, embora a situação ainda seja seriamente crítica e as últimas semanas tenham deixado como uma de suas consequências a necessidade real de apoio psicossocial para os médicos que trabalharam para lidar com o ápice no número de mortes. Agora, a onda da pandemia está se movendo para o interior da Amazônia, onde o número de casos está crescendo e as comunidades indígenas estão em uma situação potencialmente devastadora de vulnerabilidade à doença. Geralmente com acesso reduzido a ferramentas básicas de prevenção, como equipamentos de prevenção individual (EPIs), essas pessoas têm muito poucas opções para receber assistência médica e as longas viagens para hospitais ou postos de saúde regionais trazem um risco adicional de transmissão do vírus em meios de transporte público lotados.
Estamos trabalhando para encontrar a forma mais efetiva e mais cuidadosa de interagir com as comunidades remotas da Amazônia. Em paralelo, duas etapas iniciais de resposta emergencial estão em andamento para oferecer atendimento para casos moderados e tratamento intensivo nos municípios de Tefé e São Gabriel da Cachoeira, ambos acessíveis com viagens de vários dias de barco ou em pequenos aviões a partir de Manaus. Em Tefé, que fica às margens do rio Amazonas, o hospital local solicitou assistência a MSF. Nossa expectativa é gerenciar a UTI. Tivemos informações de que uma proporção assustadora de pacientes com COVID-19 está morrendo. Também planejamos oferecer assistência médica em seis postos periféricos de saúde. Essas ações devem oferecer uma opção inestimável e vital para comunidades indígenas – podem evitar a longa viagem até Manaus em busca de tratamento. Em São Gabriel da Cachoeira, às margens da bacia do rio Negro, afluente do Amazonas, e distante 852 km de Manaus, MSF está abrindo um centro de tratamento que complementará a capacidade do hospital dedicado à COVID-19. Em parceria com uma organização local, MSF vai transmitir informações educativas de saúde para a população dessa região remota.
O Estado de Roraima, na fronteira norte com a Venezuela, é também parte da grande região amazônica e tem atravessado uma fase crítica da pandemia nas últimas duas semanas. A curva de contaminações por COVID-19 tem crescido de forma acentuada na capital, Boa Vista. A cidade tem atualmente uma taxa elevada de novos contágios e mais de um quarto da população foi infectada com a doença .
O projeto preexistente de MSF em Roraima para migrantes e solicitantes de asilo venezuelanos já foi ampliado para incluir ações de preparação e iniciativas de promoção de saúde relacionadas à COVID-19. O único hospital público de Boa Vista está completamente sobrecarregado e pacientes estão sendo atendidos nos corredores ou até mesmo mandados para casa sem tratamento em função da lotação. Um novo hospital de campanha, com mais de 700 leitos, foi montado especificamente em resposta à pandemia, e MSF está apoiando suas atividades com treinamento em cuidados intensivos e supervisão das atividades da UTI de forma a contribuir para o seu funcionamento efetivo.
“No momento estamos enfrentando uma fase aguda da crise da COVID-19 em Boa Vista”, diz Michael Parker, coordenador do projeto de Roraima. “A resposta de MSF veio com o reforço do nosso trabalho médico para além do apoio aos refugiados, oferecendo médicos e enfermeiros para um hospital de campanha e assumindo o treinamento e a supervisão para casos moderados e graves neste momento tão crítico”.
Onde tudo começou, está bem longe de acabar
A COVID-19 chegou ao Brasil inicialmente pelas populações mais ricas das maiores cidades, como Rio de Janeiro e São Paulo, provavelmente trazida por brasileiros que viajaram para o exterior. Ao longo de várias semanas, a propagação do vírus esteve restrita a regiões mais privilegiadas. Mas a transmissão gradualmente se espalhou para bairros mais pobres, com impactos devastadores. Pessoas em situação de rua, usuários de drogas, idosos em asilos, moradores de favelas e de ocupações, que já eram marginalizados e enfrentavam obstáculos para obter assistência médica, agora estão em condição ainda mais difícil, o que os coloca em risco de morrer com poucas chances de obter ajuda.
“Como ocorreu em muitos países, a pandemia levou muitas pessoas a perder seus meios de subsistência”, diz a dra. Ana Leticia Nery, coordenadora do projeto em São Paulo. “Mas, em São Paulo, já havia 24.000 pessoas em situação de rua e, com o sistema de saúde levado ao limite, as barreiras que já impediam o acesso dessa população extremamente vulnerável se tornaram ainda mais evidentes. A pandemia arrastou mais gente à pobreza extrema, deixando-as sem casa – e, em muitos casos, sem esperança –, nas ruas. O uso e a dependência de drogas, além de condições médicas preexistentes, como tuberculose, doenças cardíacas e HIV, aumentam a vulnerabilidade. É triste ver pessoas que estão sofrendo e ainda têm dificuldade para acessar o sistema de saúde, mas há coisas que podemos fazer para ajudá-las a terem acesso à assistência, ao mesmo tratamento a que qualquer outro cidadão teria”.
Em São Paulo, as equipes de MSF estão atuando na assistência a pessoas em situação de rua em bairros centrais, bem como a moradores de favelas em regiões da periferia do município, onde o contraste entre riqueza e pobreza fica muito evidente. Temos parcerias com organizações locais e com a prefeitura da cidade para promover atividades médicas em duas instalações de isolamento para pessoas em situação de rua que tenham testado positivo para a COVID-19 e que apresentem sintomas leves ou moderados. Também estamos concentrando esforços em dependentes de álcool ou usuários de crack, com um programa de promoção e assistência em saúde na área da região central de São Paulo conhecida como Cracolândia em função das altas taxas de dependência.
No Rio de Janeiro, as equipes estão oferecendo capacitações em unidades de saúde e em hospitais sobre controle e prevenção de infecções, além de ações de promoção em saúde em refeitórios da cidade para pessoas vulneráveis. MSF também monitora de forma ativa pessoas que apresentem sintomas de COVID-19. Mais recentemente, MSF passou a avaliar a situação nas favelas do Rio. Nestes locais, a capacidade do sistema de saúde, já levado ao limite, está agora atingindo o colapso; vários postos de saúde tiveram de fechar e as condições de vida mostram que o distanciamento físico é quase impossível, elevando o risco de espalhar o vírus.
Chegando ao limite
MSF também tem realizado uma série de atividades de promoção em saúde, triagem e diagnóstico na maioria dos locais dos projetos e está fornecendo consultoria técnica sobre prevenção e controle de infecções para instalações médicas e casas de repouso. Ao mesmo tempo, as equipes de MSF estão ampliando o apoio psicossocial para equipes médicas que passaram por situações terríveis ao lidar com taxas de mortalidade tão altas por uma doença que pode causar a morte de maneira particularmente dolorosa. Também está em avaliação a abertura de uma unidade de cuidados paliativos em São Paulo para pacientes críticos.
As equipes de MSF continuam buscando formas de expandir as atividades em parceria com autoridades locais, mas estamos atingindo nosso limite de capacidade. Está claro que é preciso haver uma resposta mais focada do governo federal à COVID-19. E que líderes comunitários, organizações locais e profissionais na linha de frente de combate à epidemia devem ter apoio direto e precisam de ferramentas básicas, vindas de dentro ou de fora do Brasil.
MSF